Havarikommisjonen kritiserer Bane Nor etter togulykken der lokfører omkom

Granskningen av ulykken på Nordlandsbanen høsten 2024 har avdekket svakheter ved tidligere bergsikring og i Bane Nor.

Innenriks: – Bane Nor SF har både lokale ressurser og en stor sentral stab med fagkompetanse på skred og skredsikring, men det er utfordringer i samhandlingen mellom disse, skriver Statens havarikommisjon i granskingsrapporten som ble offentliggjort onsdag.

Føreren av et lokaltog omkom da toget 24. oktober 2024 kjørte inn i store skredmasser ved Finneidfjord på Nordlandsbanen. Lokomotivet sporet av, veltet og dro med seg to vogner ned i en skråning. Det var 46 passasjerer og tre ansatte om bord. Fem ble lettere skadet.

Havarikommisjonen peker på en rekke faktorer som bidro til ulykken, blant annet at det hadde regnet mye i forkant, og at skredet over jernbanen ikke ble oppdaget før toget kom.

Havarikommisjonen konkluderer med at tidligere sikring av fjellveggen ikke har vært utført i henhold til tekniske krav.

Ut mot Bane Nors organisasjon

De mener også flere organisatoriske forhold i Bane Nor gjorde at tilgjengelig informasjon ikke ble benyttet i forebyggende sikringsarbeid.

– Manglende opplæring for ledelse og mer administrative roller med betydning for sikkerheten førte til at endringer ble gjennomført uten at risikovurderinger ble utført eller eksisterende analyser oppdatert, heter det i rapporten.

Kommisjonen legger fram tre sikkerhetstilrådinger i rapporten. Blant annet anbefaler de Bane Nor å skaffe oversikt over relevante informasjonskilder og intern kunnskap, samt å legge til rette for mer systematisk og effektivt samarbeid om skredsikring i organisasjonen.

– Undersøkelsen viser også sikkerhetsproblemer hos Bane Nor SF knyttet til bruk og deling av tilgjengelig informasjon relevant for skredsikringsarbeid, og hvilke faglige ressurser som involveres i ulike vedlikeholdsprosesser, skriver de.

Bergsikringen var ikke tilstrekkelig

Sikringen av fjellveggen var ikke tilstrekkelig for å hindre det store skredet. De har kommet til at skredet var mellom 100 og 150 kubikkmeter, hvorav 30 kubikkmeter blokkerte linjen.

Toget holdt en hastighet på rundt 90 kilometer i timen, men rakk å bremse til rundt 60 kilometer i timen før det traff steinblokkene.

Det sikringsarbeidet som var utført, var ikke i tråd med de tekniske kravene i Eurokode 7, som regulerer geoteknisk prosjektering.

– Bane Nor SF har i sitt tekniske regelverk krav til å benytte Eurokode 7 ved geoteknisk prosjektering. Undersøkelsen har vist at det er ulik forståelse av hvordan og når Eurokoden skal benyttes på infrastrukturen Bane Nor SF forvalter. Statens havarikommisjon tilrår derfor Bane Nor SF å etablere retningslinjer for dette.

– Gjennomførte sikringstiltak i området bidro til at konsekvensreduserende tiltak ble fjernet uten at det ble gjennomført nødvendige risikovurderinger, skriver de.

Flere tiltak allerede

Bane Nors konsernsjef sier tankene først og fremst går til lokførerens familie og kollegaer, samt passasjerene om bord.

– Vi skal nå sette oss grundig inn i Havarikommisjonens konklusjoner for å kunne ta tilbakemeldingene med oss inn i et forbedringsarbeid som involverer store deler av organisasjonen, sier Bane Nor-sjef Agnete Johnsgaard-Levis.

I en pressemelding skriver de at det allerede er gjort en rekke sikringstiltak på stedet. Strekningen var stengt i litt over en måned mens ryddearbeidet pågikk.

Blant annet er det satt opp rasvarslingsanlegg på stedet, slik at tog varsles umiddelbart ved nye skred. Fartsgrensen er også redusert til 60 kilometer i timen. Det er også innført nye rutiner for kontroll og oppfølging.

– Vi har i tillegg identifisert at samhandlingen vår internt i Bane Nor kan forbedres. Gjennom en omorganisering i april 2025 har sikkerhetsressursene nå blitt sentralisert for å sørge for bedre kompetansedeling, ressursutnyttelse og samhandling på tvers i organisasjonen. Vi har også satt i verk tiltak for å sikre god ledelsesmessig fokus på sikkerhetsområdet, skriver Bane Nor.

Bevegelser påvist med laser i forkant

Laserscanninger av området i 2021 og 2024 viste bevegelse i området. Da kunne steinblokken som bevegde seg også blitt oppdaget, skrev Bane Nor i en rapport i etterkant av ulykken som gjengis av Havarikommisjonen.

– Dersom laserscanningene hadde blitt brukt til å overvåke jernbanens sideterreng med jevnlige analyser, kan det ikke utelukkes at den plastiske bevegelsen til hovedblokka hadde blitt oppdaget, og at blokka kunne blitt fjernet eller sikret før den skled ut og førte til ulykken, heter det.

Høsten 2016 gikk det et skred på samme sted, skriver Havarikommisjonen. I 2014 konkluderte Multiconsult med at området var i høyeste risikoklasse for skredfare.

Også det skredet gikk i et område som var sikret, blant annet med bolter. Det skredet skyldtes at jord- og steinmasser løsnet og falt ned i en grøft, men noen steiner havnet i sporet.

I 2018 var det også en hendelse hvor steiner løsnet på samme sted. Bergkvaliteten er av svært blandet kvalitet, med noe oppsprukket berg og stor erosjon.

(©NTB)